Желудочно кишечное кровотечение лечение



· Первостепенные лечебные мероприятия

· Лечебные мероприятия второй очереди

6. Обстоятельства кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

7. Обстоятельства кровотечений из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечное кровотечение довольно часто является причиной поступления больных в ОНП. Его нужно считать возможно жизнеугрожающим до того момента, пока не будет доказано обратное. Не обращая внимания на прогресс в современной медицине, смертность при данном состоянии остается постоянной — около 10 %. Не смотря на то, что основной жалобой большинства больных являются кровавая рвота, кровянистый стул либо мелена, направляться не забывать, что желудочно-кишечное кровотечение может проявляться и более мягкими симптомами. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение может иметь место у больных с гипотензией, тахикардией, стенокардией, обмороками, мышечной слабостью, спутанным сознанием либо кроме того с остановкой сердца.

Как и при любом истинно неотложном состоянии, классическая триада — анамнез, объективное изучение и диагностика — уступает место немедленным реанимационным и стабилизационным мероприятиям.

Шепетильно собранный анамнез часто разрешает установить источник кровотечения. направляться узнать наличие таких признаков, как кровавая рвота, рвота кофейной гущей, мелена либо стул с примесью крови. В классических случаях кровавая рвота либо рвота кофейной гущей показывает на локализацию источника кровотечения проксимальнее связки Трейтца. Мелена предполагает наличие источника кровотечения проксимальнее либо на уровне правой ободочной кишки, а кровянистый стул показывает на более дистальное колоректальное кровотечение. Но доктор должен не забывать, что вероятны исключения из этого правила. Утрата массы тела либо трансформации в режиме стула являются классическими симптомами злокачественного новообразования. Рвота и отрыжка с последующей кровавой рвотой предполагают разрыв слизистой оболочке оболочки в месте соединения пищевода и желудка (синдром Маллори—Вейсса).

Желудочно кишечное кровотечение лечение

Нужно пристально изучить медикаментозный анамнез больного; это особенно касается приема салицилатов, нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов. Злоупотребление алкоголем четко ассоциируется с рядом причинных факторов желудочно-кишечного кровотечения, включая пептическую язву, эрозивный гастрит и варикозное расширение вен пищевода. Связь между желудочно-кишечным кровотечением и кортикостероидами остается противоречивой. Прием препаратов железа и висмута может симулировать меле-ну, а потребление некоторых продутое (к примеру, свеклы) — кровянистый стул. В аналогичных случаях анализ кала на наличие крови посредством гваяковой смолы дает отрицательный итог.

направляться отметить анамнестические информацию о желудочно-кишечных кровотечениях в прошлом. Не смотря на то, что повторные эпизоды кровотечения, казалось бы, смогут иметь один и тот же источник, на практике это не редкость далеко не всегда. Анамнестические информацию об аортальном трансплантате предполагают возможность происхождения аортокишечной фистулы.

2. ОБЪЕКТИВНОЕ ИЗУЧЕНИЕ

При осмотре больного смогут обнаруживаться явная гипотензия и тахикардия либо менее выраженные проявления, такие как понижение пульсового давления либо тахипноэ. Ортостатические трансформации крайне важных показателей разрешают распознать посредством другой информации скрытое уменьшение объема крови. Доктор должен не забывать, что кое-какие больные способны переносить значительные утраты объема крови при минимальных трансформациях (либо кроме того без них) крайне важных показателей. Аналогично этому при глубокой гиповолемии может наблюдаться парадоксальная брадикардия (предположительно в следствии повышенного тонуса вагуса).

Желудочно кишечное кровотечение лечение

направляться отметить и дерматологические показатели. Холодная и липкая кожа — четкий показатель шокового состояния. Наличие печеночных звездочек, пальмарной эритемы, желтушности и гинекомастии говорит о предшествующем заболевании печени. Петехии и пурпура заставляют думать о предшествующей коа-гулопатии. Кожные трансформации смогут навести на идея о синдроме Пейтца—Джигерса, Рандю— Вебера—Ослера либо Гарднера.

Тщательный осмотр уха, горла и носа время от времени разрешает установить скрытый источник кровотечения, который и обусловливает проглатывание крови с последующей рвотой цвета кофейной гущи либо меленой. Пальпация живота может найти болезненность, наличие опухолевидных масс, асцита либо орга-номегалии. Изучение прямой кишки есть обязательным для обнаружения присутствия крови, определения ее внешнего вида (красная, каштановая либо очевидно меленового оттенка), и наличия опухолевидных масс.

3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

У больных с значительным желудочно-кишечным кровотечением наиболее серьёзным лабораторным изучением есть определение группы крови и ее совместимости. Важность обнаружения 0-негативной либо тилоспецифической крови подробно обсуждается в главе 11 Б, том 1 и в главе 85, том 2.

Другие ответственные лабораторные данные включают результаты клинического анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и изучений свертываемости. Помимо этого, вероятны дополнительные изучения: определение азота мочевины, креатинина, электролитов и глюкозы, и печеночные функциональные тесты. Начальные определения гематокрита не отражают действительной величины кровопотери. Кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта может служить источником увеличения уровня азота мочевины за счет всасывания гемоглобина. Коагулометрические изучения, включающие определение протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и подсчет количества тромбоцитов, очань серьёзны у больных, получающих антикоагулянты либо у больных с предшествующим заболеванием печени. И не смотря на то, что результаты этих изучений у других больных в большинстве случаев бывают обычными, их все же направляться взять, поскольку вероятные (неподозреваемые) аномалии смогут повлечь за собой значительные трансформации в тактике проведения неотложных мероприятий.

У больных, относящихся к возрастной группе, в которой возможно ожидать ИБС, проводится ЭКГ. Молчащая ишемия миокарда часто появляется вторично благодаря понижения доставки кислорода к тканям, которое сопровождает желудочно-кишечное кровотечение.

4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ

У больных с желудочно-кишечным кровотечением в большинстве случаев получают стандартные снимки брюшной полости. При отсутствии особых показаний они довольно часто оказываются ненужными. Изучения с бариевым контрастом кроме этого малоинформативны в условиях ОНП. Более того, использование бария затрудняет последующее проведение эндоскопии либо ангиографии.

Гастроинтестинальная ангиография время от времени может установить источник кровотечения, особенно в случаях неясного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Но для таковой диагностики кровотечение должно быть достаточно интенсивным (0,5—2,0 мл/мин). Эндоскопия в большинстве аналогичных случаев дает более правильную данные. Но ангиография разрешает применить внутриартериальную эмболизацию либо вазопрессорные препараты.

Первостепенные лечебные мероприятия

Как и при любом неотложном состоянии, немедленное проведение реанимационных мероприятий может иметь приоритет перед сбором анамнеза, объективным изучением и диагностикой. Больные с профузным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта смогут потребовать определенных мероприятий, направленных на предупреждение аспирации крови. Любому больному со большим гастроинтести-нальным кровотечением направляться дать кислород; кардиомонито-ринг в таких случаях в большинстве случаев продемонстрирован. Замещение объема начинают с введения кристаллоидных растворов через внутривенный катетер громадного диаметра. Дополнительное использование ВПШБ возможно очень нужным, особенно на догоспитальном этапе. Решение о переливании крови основывается в первую очередь на клинических информации об уменьшении объема циркулирующей крови либо о продолжении кровотечения и в меньшей степени — начальных показателях гематокрита. Факторы свертывания замещаются по мере необходимости. Больным с гипотензией продемонстрирована установка мочевого катетера.



У всех больных с массивным желудочно-кишечным кровотечением, независимо от предполагаемой локализации его источника устанавливается назогастральный катетер. Присутствие алой крови в прямой кишке (при ректальном изучении) довольно часто имеет необъяснимое происхождение при массивном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. направляться кроме этого не забывать, что негативный желудочный аспират не исключает происхождения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и возможно обусловлен периодическим кровотечением, пилорическим спазмом либо отеком, мешающим рефлюксу из двенадцатиперстной кишки. Стандартное изучение желудочного содержимого посредством гваяковой смолы может дать ложноотрицательные результаты при низких значениях рН в желудке.

В случае если при назогастральной интубации обнаруживаются красный кровь либо сгустки крови, осуществляется лаваж желудка. Для его эффективности нужно применять широкопросвет-ный зонд (в большинстве случаев пероральный). Для промывания предпочтителен физиологический раствор комнатной температуры, поскольку охлажденные растворы, не владея особенными преимуществами, имеют (теоретически) ряд недостатков. Добавление ле-вартеренола к лаважной жидкости кроме этого не имеет доказанных преимуществ. направляться избегать чрезмерного отсасывания содержимого желудка, поскольку это может привести к эрозии желудка, что спутает картину при последующей эндоскопии.

Лечебные мероприятия второй очереди

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта есть наиболее правильным из доступных способов оценки источника кровотечения данной локализации, а в последние годы предоставляет и наиболее большие преимущества в лечении гастродуоденального кровотечения. Экстренное применение эндоскопии остается противоречивым, поскольку в клинических изучениях не было продемонстрировано понижения смертности в следствии применения этого способа. Но связанное с эндоскопией улучшение диагностики делает вероятным более целенаправленное проведение лечения. Больные с высоким риском повторного кровотечения (к примеру, те, у кого при изучении определяется кровоточащий сосуд либо свежая кровь в кратере язвы) смогут быть распознаны посредством данного способа.

Эндоскоп все чаще употребляется для исполнения тех либо иных терапевтических манипуляций. Предпринимаются попытки удаления кровоточащих участков посредством биполярных электродов, прижигания нагревающими зондами и действия лазерных лучей. Предполагалось, что эндоскопическая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода сократит длительность госпитализации аналогичных больных и количество переливаемой им крови если сравнивать с больными, у которых было проведено портокавальное шунтирование. Но у больных, взявших эндоскопическую склеротерапию, чаще появлялись повторные кровотечения, неспециализированная длительность госпитализации вследствие этого увеличилась и возросло суммарное количество переливаемой им крови (если сравнивать с больными, леченными хирургическим способом).

Проктоскопия часто бывает диагностически информативной у больных с аноректальным источником кровотечений. При подозрении на аноректальную локализацию источника (к примеру, геморроидальные узлы) больной должен быть шепетильно обследован с целью обнаружения большой кровопотери либо более страшного проксимального источника кровотечения, маскирующегося геморроидальным кровотечением.

При других формах желудочно-кишечного кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта диагностически информативными смогут быть сигмоидоскопия и колоноскопия, особенно в отношении обнаружения дивертикулеза либо ангио-дисплазии. Но эндоскопия в аналогичных обстановках часто бывает невыполнимой, потому, что истекающая кровь закрывает поле зрения. В таких случаях целесообразно обильное промывание перед проведением колоноскопии.

Для контроля гастроинтестинального кровотечения используется внутривенное либо внутриартериальное введение вазопресси-на. Внутривенная инфузия по своей эффективности не уступает внутриартериальной, но она легче в исполнении.

Внутривенное использование вазопрессина наиболее обширно изучено при лечении кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Обрисованы инфузии вазопрессина со скоростью 0,1—0,9 ЕД/мин; побочные эффекты наряду с этим наблюдаются довольно часто. Обрисованы такие побочные реакции, как гипертензия, сердечные аритмии, ишемия миокарда и других внутренних органов, понижение минутного объема и гангрена благодаря местной инфильтрации препаратом. По предварительным сообщениям, одновременное использование вазопрессина и нитроглицерина существенно снижает частоту побочных эффектов. Применение на данный момент в настоящее время направляться разглядывать только как дополнение к более надежным и определенным способам лечения.

Для предупреждения повторных кровотечений из расширенных вен пищевода был предложен пропранолол. Но его контролируемые опробования дали противоречивые результаты. Его применение при неотложном лечении кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода противопоказано ввиду отрицательного инотропного и хронотропного действия препарата.

Эффект гистамин-2-антагонистов при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта очень вызывающ большие сомнения. Результаты бессчётных изучений, каковые являются скорее предварительными, нежели последними, говорят о понижении частоты повторных кровотечений, хирургических вмешательств и смертельных финалов.

Желудочно кишечное кровотечение лечение

Больным, не отвечающим на заместительную терапию либо продолжающим терять кровь, не обращая внимания на медикаментозное лечение, продемонстрировано экстренное хирургическое вмешательство. Хирургическая консультация кроме этого в полной мере целесообразна, в случае если больной поступает в стационар по поводу неконтролируемого повторного желудочно-кишечного кровотечения.

6. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Наиболее нередкой обстоятельством верхних гастроинтестинальных кровотечений остаются пептические язвы, включая язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и язвы анастомоза; на них приходится примерно 50 % наблюдавшихся случаев. Дуоденальные язвы, оставляющие приблизительно 29 % пептических язв, повторно кровоточат практически в 10 % случаев, в большинстве случаев в течение 24—48 ч. Язвы желудка, составляющие около 16 % от общего числа язв, имеют более большие шансы к повторным кровотечениям. Язвы анастомоза достаточно редки (менее 5 % верхних гастроинтестинальных кровотечений), они наблюдаются только у '/з больных с желудочно-кишечным кровотечением и указанием в анамнезе на хирургическое лечение пептиче-ской язвы.

Эрозивный гастрит и эзофагит

На эрозивный гастрит, эзофагит и дуоденит (в совокупности) приходится около 20 % случаев верхнего гастроинтестиналь-ного кровотечения. Предрасполагающими факторами, по-видимому, являются алкоголь, салицилаты и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Расширение вен пищевода

Расширение вен пищевода либо желудка есть следствием портальной гипертензии, значительно чаще обусловленной алкогольным поражением печени. Не смотря на то, что на расширение вен приходится только 10 % верхних гастроинтестинальных кровотечений, они имеют тенденцию к рецидивам и сопровождаются высокой смертностью. Не обращая внимания на это, направляться подчернуть, что у большинства больных с циррозом в терминальной стадии ни при каких обстоятельствах не начинается варикозное расширение вен пищевода; многие больные с подтвержденным расширением вен не имеют желудочно-кишечного кровотечения и практически у половины больных, поступающих в стационар с верхним желудочно-кишечным кровотечением и подтвержденным расширением вен пищевода, кровотечения происходят совсем из других мест.

Синдром Маллори—Вейсса — это верхнее желудочно-кишечное кровотечение, появляющееся благодаря продольного линейного разрыва слизистой оболочке оболочки в месте соединения желудка с пищеводом. В классических случаях по окончании повторных рвотных потуг появляется рвота алой кровью; действительно, в качестве причинных факторов для того чтобы кровотечения описываются кашель и судороги.

Другие обстоятельства верхних гастроинтестинальных кровотечений включают стрессовые язвы (язвы Кушинга либо Курлинга), артериовенозные недостатки развития и злокачественные новообразования. Кровотечения, имеющие ЛОР-источники, смогут быть приняты за желудочно-кишечные кровотечения. направляться не забывать и о необыкновенной, но ответственной причине кровотечения — аортоэнтеральной фистуле у больных с трансплантатом брюшной аорты. Классически у таких больных сначала отмечается самопроходяшее кровотечение-предвестник, за которым направляться массивная геморрагия.

7. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Наиболее нередкой обстоятельством так именуемого нижнего желудочно-кишечного кровотечения остается кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исходя из этого направляться постоянно иметь в виду причинные факторы верхних гастродуоденальных кровотечений.

Дивертикулез остается самой нередкой обстоятельством массивных кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечение в большинстве случаев не редкость безболезненным и результат эрозии в просвете артерии, пенетрирующей дивертикул. Оно довольно часто отмечается у пожилых людей с предшествующими болезнями, каковые содействуют ухудшению состояния и повышают смертность. В случае если кровотечение не заканчивается спонтанно, то целесообразна артериография с инфу-зией вазопрессином либо инъекцией Gelfoam (либо аутологично-го тромбирующего вещества). Альтернативой таковой лечебной тактике возможно колоноскопия с применением электрокау-тера либо лазерная коагуляция. В случае если же и это не оказывает помощь, то может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство.

Артериовенозные недостатки развития, либо ангиодисплазия, в большинстве случаев правой ободочной кишки, являются все чаще распознаваемым причинным причиной нижнего гастроинтестиналь-ного кровотечения неясного происхождения, особенно у пожилых людей. Ангиодисплазия чаше видится у больных с ги-пертензией и аортальным стенозом.

Обстоятельством нижнего гастроинтестинального кровотечения смогут быть многие другие заболевания. Достаточно нередким причинным причиной являются карцинома и геморрой, но массивные кровотечения наряду с этим наблюдаются редко. Аналогично этому массивное кровотечение редко появляется в следствии воспалительного заболевания кишечника, благодаря полипов и инфекционного гастроэнтерита. Не нужно забывать и о возможности кровотечения из дивертикула Меккеля (необыкновенная, но ответственная этиология).

1. Неотложная медпомощь, под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва Медицина 2001

Статьи по теме