Вздутие живота у женщин



ЛЕКЦИЯ №7. Грыжи живота

Неспециализированные сведения о грыжах

Грыжи живота – выхождение под кожу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через разные отверстия брюшной стены либо таза.

В случае если при травме происходит разрыв мышц передней брюшной стены и париетальной брюшины, а через появившийся недостаток выпадает какой-либо орган брюшной полости, то говорят о выпадении (prolapsus).

Подкожная эвентрация (eventratio) – расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшейся ране кожных покровов (по окончании хирургических вмешательств).

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) – выпячивания, каковые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются обычными анатомическими образованиями, заполненными в большинстве случаев жировой тканью, но они смогут появиться в следствии разных травматических повреждений либо болезней.

По происхождению наружные грыжи живота бывают врожденные (congenita) и купленные (acquisita).

Внутренние грыжи (herniae abdominalis internae) – вхождение органов брюшной полости в брюшные карманы либо дивертикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи кроме этого относятся к внутренним.

Внутренние грыжи довольно часто приводят к картине кишечной непроходимости и недоступны изучению без раскрытия брюшной полости.

Составными элементами грыж являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое.

Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стены (паховой, бедренный каналы и др.), и купленные в следствии травм либо по окончании своевременных вмешательств.

Грыжевой мешок – часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В них различают устье, шейку, тело и дно.

Содержимым грыжевого мешка возможно любой из органов брюшной полости: чаще узкая кишка, сальник, ободочная (толстая) кишка и т. д.

Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта – Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные.

По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копростаза и воспаления).

При неосложненных грыжах больные предъявляют жалобы на болевые ощущения, локализующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли в большинстве случаев сходится с вхождением грыжевого содержимого в грыжевой мешок либо с вправлением грыжи. Со стороны желудочно-кишечного тракта смогут наблюдаться разные расстройства: тошнота, время от времени рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота.

Вздутие живота у женщин

Один из объективных признаков, характерных для вправимой грыжи, – визуально определяемое опухолевидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано в большинстве случаев с напряжением брюшного пресса, кашлем (симптом кашлевого толчка), а в положении больного лежа оно самостоятельно либо при помощи ручного вправления уходит в туловище.

При начинающихся грыжах выпячивание определяется только пальцем, введенным в грыжевой канал, который чувствует его как толчок при кашле либо натуживании.

По степени развития различают грыжи:

2) неполные, либо внутриканальные;

4) грыжи огромных размеров.

Не считая осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей нужно использовать перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкуссии дает тимпанический звук, а при аускультации – чувство урчания. В случае если в грыжевом мешке находится плотный орган (к примеру, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря выполняют рентгенологическое изучение с введением в мочевой пузырь контрастного вещества.

Лечение грыж при отсутствии противопоказаний должно быть лишь своевременным. При хирургическом лечении неосложненных грыж вероятны полные и относительные противопоказания.

Полные противопоказания к своевременному лечению: относятся острые инфекционные заболевания либо их последствия, декомпенсированный порок сердца, злокачественные новообразования.

Относительные противопоказания к своевременному лечению – ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии хронических болезней, поздние сроки беременности.

Радикальная операция пребывает в удалении грыжевого мешка по окончании перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала методом пластических приемов упрочнения мышц и апоневроза брюшной стены в зависимости от локализации грыжи.

Большая часть грыжесечений проводится под местным обезболиванием (возможно в сочетании с нейролептанальгезией), часть под наркозом, который используют главным образом детям.

Эти больные не требуют особой предоперационной подготовки. Незадолго до операции они принимают гигиеническую ванну, им бреют волосы (за 1 – 2 ч до операции, поскольку в другом случае может развиться раздражение кожи, как следствие – воспаление и нехорошее заживление раны послеоперационной) на животе, лобке и мошонке, опорожняют кишечник клизмой. Перед доставкой в операционную больному в обязательном порядке освобождают мочевой пузырь.

Ведение больного в послеоперационном периоде зависит от вида грыжи, характера своевременного вмешательства, наличия осложнений и др. Нужно принять все меры для профилактики послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста.

По окончании операции и выписки больного домой (при первичном заживлении раны) лицам, занимающимся умственным трудом, выдается больничный лист на срок до 20 дней, после этого они приступают к работе. Но им не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2 – 3 месяцев.

Консервативные способы лечения грыж в настоящее время используются очень редко: лишь при имеющихся противопоказаниях к операции и окончательном отказе больного от нее. Таким больным назначают ношение бандажа. Но бандаж в области грыжи травмирует органы и ткани и не предохраняет от ущемления грыжи.

Профилактика грыж должна быть направлена на устранение обстоятельств их образования. А. П. Крымов отмечает две группы таких обстоятельств:

1. Повышающие внутрибрюшное давление:

1) нарушение акта дефекации (запоры, поносы);

4) затрудненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз);

5) игра на духовых инструментах;

6) тугое затягивание живота;

9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом либо другом неудобном положении и пр.).

2. Ослабляющие брюшную стенку:

1) беременность, растягивающая и истончающая брюшную стенку, особенно вторичная;

2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела;

3) всевозможные травмы брюшной стены.

Профилактическим средством. дающим предупреждение образование грыж, помогает лечебная физкультура. Спортивные упражнения, проводимые под наблюдением доктора, усиливают мускулы передней брюшной стены.

Для предупреждения грыж в детском возрасте громадное значение имеет верный уход за ребенком. направляться избегать моментов, каковые повышают внутрибрюшное давление: тугое пеленание грудных детей, подбрасывание вверх при плаче и крике.

Паховые грыжи образуются в пределах пахового треугольника, нижней стороной которого есть пупартова связка, верхней – горизонтальная линия, проведенная от точки, находящейся на границе между наружной и средней третями пупартовой связки, до пересечения с прямой мышцей живота. Третьей стороной треугольника будет перпендикуляр, идущий от лонного холмика до вышеуказанной горизонтальной линией, что соответствующего наружному краю прямой мускулы живота.

Паховой канал имеет четыре стены и два отверстия. Переднюю стенку образует апоневроз наружной косой мускулы живота, заднюю – поперечная фасция живота, верхнюю – края внутренней косой и поперечной мышц живота и нижнюю – пупартова связка.

Наружное (подкожное) паховое отверстие образовано ножками апоневроза наружной косой мускулы живота, каковые прикрепляются к лонному холмику.

Внутреннее (брюшное) отверстие пахового канала есть отверстием в поперечной фасции живота и расположено соответственно наружной паховой ямке (fovea inguinalis externa). У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, складывающийся из семявыносящего протока, семенной артерии, вены, нерва и лимфатических сосудов, у дам – лишь круглая связка матки.

Паховые грыжи делятся на косые и прямые.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку и находится кнаружи от art. epigastrica inferior. Движение косой паховой грыжи строго соответствует ходу и направлению семенного канатика, т. е. пути, по которому шло яичко в ходе опускания в мошонку. При косых паховых грыжах внутреннее отверстие пахового канала, расположенное в наружной паховой ямке, не сходится с его наружным отверстием, а лежит вбок от него на 4 – 5 см. Дабы выйти через отверстие пахового канала, грыжевой мешок должен пройти данный косой путь длиной 4 – 5 см, исходя из этого такие грыжи и именуют косыми.

Вздутие живота у женщин

Косые паховые грыжи смогут быть купленные и врожденные. При врожденных грыжах брюшные органы входят в незаросший влагалищный отросток брюшины с лежащим на его дне яичком. При врожденных паховых грыжах нужно обращать внимание на размещение яичка в грыжевом мешке. Яичко в ходе своего опускания в мошонку не входит в грыжевой мешок (открытый брюшино-паховой отросток), а лишь подходит к стенке брюшино-пахового отростка и покрывается брюшиной.

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку (fovea inguinalis media), которая есть постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior (plicaepigastrica).

Прямая паховая грыжа имеет прямое направление по причине того, что внутренняя ямка (внутреннее грыжевое кольцо) расположена против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок идет в прямом (сагиттальном) направлении, и вследствие этого такие грыжи называются прямыми паховыми. При прямых грыжах грыжевой мешок лежит кнутри по отношению к элементам семенного канатика, исходя из этого их именуют внутренними. При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика.

По своей этиологии прямые паховые грыжи неизменно купленные и наблюдаются по большей части у лиц пожилого возраста.

Время от времени при скользящих грыжах внутренние органы, частично покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), составляют часть стены грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи значительно чаще невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем в большинстве случаев. У больных со скользящими паховыми грыжами отмечаются запоры, вздутие живота, боли в животе, в области грыжевого выпячивания при акте дефекации, нередкие позывы к мочеиспусканию, и боли, отдающие в поясничную область.

Для дооперационной диагностики скользящих паховых грыж громадное значение имеет рентгенологическое изучение. У дам до операции поставить диагноз оказывает помощь бимануальное изучение. Но правильный диагноз скользящих паховых грыж значительно чаще устанавливают на протяжении операции, но нужно не забывать, что на протяжении операции вместо грыжевого мешка возможно вскрыть полый орган.

Дифференциальная диагностика. Косые паховые грыжи, опускающиеся в мошонку, нужно дифференцировать от водянки яичка, и от водянки семенного канатика.

Водянка яичка (hydrocaele) начинается медлительно, не причиняя никаких болевых ощущений. Продуцируемая серозной оболочкой яичка жидкость скапливается в полости, образуемой яичком и его собственной оболочкой. По мере накопления жидкости полость водянки все больше растягивается, делается напряженной и не вправляется в туловище, яичко и придаток не пальпируются. При ощупывании семенного канатика у наружного отверстия пахового канала при hydrocaele возможно вольно сомкнуть пальцы у его верхнего полюса, чувствуя между ними семявыносящий проток, в то время как при пахово-мошоночной грыже пальцы сомкнуть не удается. Кроме этого возможно провести диафаноскопию. В чёрной комнате под мошонку подводят ярко светящуюся лампочку цистоскопа. При водянке яичка растянутая от скопления серозной жидкости добрая половина мошонки преобразовывается в светящийся ярко-розовый фонарик, на дне которого ясно различима не пропускающая свет тень яичка.

Клиническим отличием (hydrocaele communicans) от водянки яичка есть феномен опорожнения водяночной полости по ночам, в то время, когда больной находится в положении лежа, и наполнения мешка снова в течение дня при ходьбе. При таких условиях диафаноскопия кроме этого оказывает помощь провести дифференциальную диагностику.

Помимо этого, паховые грыжи нужно дифференцировать с расширением вен семенного канатика (varicocaele), которое не редкость в основном слева, где семенная вена впадает под прямым углом в почечную вену. При осмотре возможно видеть идущие вдоль семенного канатика узлы переплетающихся между собой варикозно-расширенных вен, каковые высоко уходят в паховой канал. В таких случаях больные жалуются на боль по ходу семенного канатика, отдающую в поясницу, на чувство тяжести в низу живота.

Кроме этого необходимо проводить дифференциальную диагностику с лимфаденитом, при котором, не считая боли в зоне выпячивания, возможно покраснение кожи, локальная гипертермия, отрицательный симптом кашлевого толчка, лейкоцитоз.

Еще направляться проводить дифференциальную диагностику пазовых грыж с опухолевым поражением как яичка, так и лимфоузлов.

Лечение. Для решения проблемы об своевременном вмешательстве при паховых грыжах нужно шепетильно обследовать больного, установив показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Задача своевременного вмешательства при паховых грыжах – ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Операции при косых паховых грыжах. Обезболивание чаще выполняют местное 0,25%-ным раствором новокаина, у возбудимых лиц его возможно сочетать с нейролептанальгезией, у детей – лишь общее.

Своевременное вмешательство складывается из следующих этапов: разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см на 2 см выше паховой связки; рассечение апоневроза наружной косой мускулы живота; отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза наружной косой мускулы живота и от элементов семенного канатика; вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в туловище; прошивание шейки грыжевого мешка и отсечение периферической его части. Пластику пахового канала выполняют по одному из способов.

При пластике пахового канала чаще используют методы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского, В. И. Лихтенштейна, и другие способы операций, которыми хорошо владеет хирург.

Метод Жирара содержится в упрочнении передней стены пахового канала поверх семенного канатика. Сначала подшивают узловыми шелковыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке поверх семенного канатика, а после этого на всем протяжении разреза – внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы двубортного пальто) и подшивают узловыми шелковыми швами к последнему. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу – шелковые. Асептическая повязка на кожу, суспензорий.

По методу Спасокукоцкого внутренний лоскут апоневроза наружной косой мускулы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к пупартовой связке одним рядом узловых шелковых швов, а наружный лоскут апоневроза – поверх внутреннего. Многие хирурги пользуются смешанным методом Жирара – Спасокукоцкого.

Метод Мартынова сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: внутренний лоскут апоневроза наружной косой мускулы живота подшивают к пупартовой связке, наружный – укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

По методу Кимбаровского внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мускулы живота и подлежащие мускулы прошивают снаружи вовнутрь, отступая на 1 см от края разреза; вторично выполняют иглу лишь через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, после этого той же нитью прошивают край пупартовой связки; поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза.

Но все вышеописанные методики относятся к натяжным, в настоящее время все большее внимание уделяется ненатяжным методикам (в то время, когда недостаток в апоневрозе закрывается без натяжения тканей), к ним относят пластику грыжевых ворот посредством слушаю!– либо аутотрансплантатов. В качестве аутотрансплантатов может служить специальным образом обработанная кожа больного, фасциально-мышечный лоскут, взятый с другой части тела. В качестве аллотрансплантатов употребляется особые гипоаллергенные сетки (пластика по Лихтенштейну). Из трансплантатов выкраивают нужный по размерам лоскут и пришивают.

Операции при прямых паховых грыжах. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в большинстве случаев имеет широкое основание, исходя из этого шейку мешка прошивают внутренним кисетным швом, а мешок иссекают дистальнее лигатуры.

Пластику пахового канала выполняют методом Бассини либо методом Н. И. Кукуджанова.

Метод Бассини содержится в следующем:

1) семенной канатик отводят кверху и кнаружи;

2) узловыми шелковыми швами подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке;

3) в области лонного холмика к пупартовой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1 – 2 швами край влагалища прямой мускулы живота;

4) завязав поочередно все швы, на созданное мышечное ложе укладывают семенной канатик;

5) поверх семенного канатика сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мускулы живота.

В базе метода Кукуджанова лежит принцип упрочнения задней и передней стенок пахового канала; в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку, семенной канатик отводят кпереди, двумя матрацными швами прошивают поперечную фасцию с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок, влагалище прямой мускулы и апоневротические волокна внутренней косой и поперечной мышц подшивают к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок. Семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мускулы живота.



Операции при врожденных паховых грыжах. При врожденных паховых грыжах по большей части используют два метода своевременных вмешательств – без вскрытия пахового канала (по Ру – Оппелю) и со вскрытием пахового канала.

По методу Ру – Оппеля по окончании рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое вправляют в туловище. Выведенный в рану грыжевой мешок перевязывают у шейки, отсекают, культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумя-тремя шелковыми лигатурами ушивают наружное отверстие пахового канала. Узловые швы накладывают на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мускулы живота и подлежащие мускулы немного выше пахового канала, а с другой – паховую связку. Данный метод используется при маленьких начальных грыжах, как врожденных, так и купленных.

При методе со вскрытием пахового канала доступ к грыжевому мешку тот же, что и при купленных косых паховых грыжах. По ходу семенного канатика рассекают fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в туловище, заднюю стенку грыжевого мешка у шейки отделяют от элементов семенного канатика, а после этого рассекают в поперечном направлении. Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. Последний иссекают и вывертывают около яичка и семенного канатика, сшив его редкими узловыми швами. В случае если грыжевой мешок больше; то его иссекают на громадном протяжении, оставляя брюшину лишь на семенном канатике и яичке. Пластика пахового канала по одному из способов.

Локализация бедренных грыж соответствует области Скарповского треугольника, верхней границей которого есть пупартова связка. От пупартовой связки к лонному холмику отходит подвздошно-гребешковая связка, которая делит весь обьем, находящееся между костями и паховой связкой (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну (lacuna musculorum) – наружный отдел – и сосудистую (lacuna vasorum) – внутренний отдел.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди – паховую связку, сзади – подвздошную кость, изнутри – подвздошно-гребешковую связку.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди – паховая и сращенный с нею поверхностный листок широкой фасции, сзади – подвздошно-лонная (lig. iliopubicum) и начинающаяся от нее гребешковая фасция, снаружи – lig. iliopectineum, изнутри – lig. lacunare.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, из которых бедренная артерия находится снаружи, вена – изнутри. Оба сосуда окружены неспециализированным влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Знание всех анатомических пространств имеет громадное значение при дифференциальной диагностике разных видов бедренных грыж, образующихся под пупартовой связкой на всем ее протяжении.

Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между лакунарной связкой и бедренной веной, называется внутренним бедренным кольцом. Спереди оно ограничено пупартовой связкой, сзади – подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, изнутри – лакунарной связкой, снаружи – влагалищем бедренной вены.

Путь, который прокладывает себе бедренная грыжа, называется бедренным каналом (протяженность его – 1 – 2 см). Он имеет треугольную форму, а его стенками помогают: спереди – серповидный отросток широкой фасции, сзади и кнутри – гребешковая фасция, снаружи – влагалище бедренной вены. В норме бедренного канала не существует.

В отличие от паховых бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки: в пределах верхней половины овальной ямки, в от бедренной вены. На практике чаще видятся обычные бедренные грыжи, выходящие из бедренного канала.

Н. В. Воскресенский все бедренные грыжи делит на:

1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха);

2) выходящие в пределах сосудистой лакуны:

а) наружные, либо боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии;

б) срединные, либо предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся конкретно над ними;

в) внутренние (обычная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой;

3) грыжи лакунарной связки.

Бедренные грыжи чаще наблюдаются у дам, что разъясняется громадными размерами женского таза.

Различают следующие формы обычных бедренных грыж:

1) начальную, в то время, когда небольшой грыжевой мешок находится в области внутреннего отверстия бедренного канала;

2) канальную – грыжевой мешок перемещается в бедренный канал, доходит до наружного бедренного кольца, образуя неполную бедренную грыжу;

3) полную грыжу, вышедшую за пределы бедренного канала и определяющуюся при осмотре и пальпации.

Бедренные грыжи нужно дифференцировать с увеличенными лимфатическими узлами данной области при разных болезнях, метастазами злокачественных новообразований в лимфатические узлы данной области, доброкачественными опухолями бедренной области, варикозным расширением вен нижних конечностей, аневризматическими узлами, специфическими натечными абсцессами, кистами, располагающимися под пупартовой связкой.

Лечение. В зависимости от метода операции создают разные разрезы кожи.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра наиболее распространенным есть метод Локвуда. Разрез кожи длиной 10 – 12 см выполняют вертикально над грыжевой опухолью, начало которого находится на 2 – 3 см выше пупартовой связки, либо косой разрез, проходящий над грыжевой опухолью параллельно и ниже пупартовой связки. Грыжевой мешок выделяют от дна к шейке, вскрывают и его содержимое вправляют в туловище. Шейку мешка высоко прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, а культю его вправляют под паховую связку. Закрывают внутреннее отверстие бедренного канала путём подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости двумя-тремя узловыми шелковыми лигатурами.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра по методу Локвуда используются модификации Бассини, А. П. Крымова, и метод А. А. Абражанова.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала используют методы Руджи, Парлавеччио, Райха, Праксина.

Метод Руджи пребывает в следующем:

1) кожу разрезают выше и параллельно пупартовой связке, как и при паховых грыжах;

2) вскрывают паховой канал;

3) рассекают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию;

4) выделяют и вывихивают в рану из-под пупартовой связки грыжевой мешок;

5) вскрывают грыжевой мешок и грыжевое содержимое вправляют в туловище;

6) прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры;

7) тремя-четырьмя швами подшивают паховую связку к подвздошно-лонной, чем создают закрытие грыжевых ворот;

8) восстанавливают паховой канал.

В случае если громадные грыжевые ворота тяжело закрыть методом подшивания паховой связки к подвздошно-лонной, то прибегают к пластическим методам Г. Г. Караванова, Уотсона – Чейне и др.

Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) – выхождение органов брюшной полости через недостатки брюшной стены в области пупка.

Слои, образующие пупок, складываются из плотной ткани, передняя поверхность которой спаяна с кожей, пупочной фасцией и брюшиной. Тут нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная вена, идущая от пупка к печени, находится в канале, который часто называется пупочным.

Как пупочное кольцо, так и пупочный канал смогут быть местом выхода грыжи. Пупочный канал имеет косое направление, исходя из этого пупочные грыжи, выходящие через него, называются косыми.

Пупочные грыжи по частоте следуют за паховыми и бедренными, не смотря на то, что практически анатомическая предрасположенность к ним появляется со дня рождения.

Н. В. Воскресенский все пупочные грыжи делит на грыжи: взрослых, детского возраста, эмбриональные, развивающиеся при недоразвитии брюшной стены по средней линии, пупочного канатика.

Эмбриональные пупочные грыжи подлежат своевременному лечению сразу после рождения ребенка. Хирургическое лечение противопоказано при больших либо, напротив, незначительных по размерам врожденных грыжах.

Существуют три метода лечения эмбриональных пупочных грыж: перевязка грыжевого мешка, внебрюшинный и внутрибрюшинный. Простое перевязывание грыжи на границе кожи с амнионом используют при небольшой и вправимой грыже. Но данный способ применяют редко.

Внебрюшинный метод Ольстгаузена пребывает в следующем: на границе с грыжей рассекают кожу и отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень. Потом перевязывают и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с его содержимым вправляют в туловище. Края кожи освежают и сшивают шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота.

При внутрибрюшинном (интраперитонеальном) методе вскрывают грыжевой мешок и его содержимое вправляют в туловище, всецело резецируют грыжевые оболочки и послойно зашивают брюшную стенку.

Пупочные грыжи детского возраста и взрослых возможно оперировать как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным методом. Но как правило оперируют внутрибрюшинно.

При средних и громадных пупочных грыжах используют методы К. М. Сапежко и Мейо, а при маленьких – метод Лексера.

Метод Сапежко пребывает в следующем. Кожу разрезают над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении, выделяют грыжевой мешок, а грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. По общепринятой методике обрабатывают грыжевой мешок. Узловыми шелковыми швами подшивают край одной стороны рассеченного апоневроза к задней стенке влагалища прямой мускулы живота противоположной стороны. Оставшийся вольный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мускулы живота противоположной стороны и фиксируют рядом узловых шелковых лигатур. Накладывают швы на кожу.

При методе Мейо выполняют два полулунных разреза кожи в поперечном направлении около грыжевого выпячивания. По окончании отслаивания кожного лоскута от апоневроза около грыжевых ворот в течении 5 – 7 см грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают и содержимое вправляют в туловище. После этого грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему рядом узловых П-образных швов так, дабы при их завязывании верхний лоскут наслаивался на нижний, вольный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему. Накладывают узловые шелковые швы на кожу.

При методе Лексера полулунный разрез кожи, полуокаймляющий грыжевую опухоль, выполняют снизу. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок, который вскрывают, а его содержимое вправляют в туловище. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и мешок отсекают. Грыжевые ворота закрывают кисетным шелковым швом, поверх которого накладывают 3 – 4 шелковых шва на передние стены влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.

При данном методе пластики грыжевых ворот пупок возможно удалить либо покинуть.

Грыжи белой линии живота

Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести мышц живота, отделяет обе прямые мускулы и соответствует средней линии тела. Она тянется от мечевидного отростка до симфиза и выше пупка имеет форму полосы, ширина которой возрастает по направлению к пупку. В белой линии живота находятся сквозные щелевидные промежутки, каковые проходят через всю ее толщу до брюшины, а через них – сосуды и нервы либо жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. В большинстве случаев размеры таких грыж незначительны. Значительно чаще содержимым грыжевого мешка есть сальник, реже – узкий кишечник и поперечно-ободочная кишка (лишь при громадных грыжах).

Клиническое течение грыж белой линии живота разнообразное. Время от времени они обнаруживаются случайно. Кое-какие больные жалуются на боль в эпигастральной области, усиливающуюся при пальпации. Их тревожит тошнота, отрыжка, изжога, чувство распирания в поджелудочной области.

Осмотр больного с грыжей белой линии живота нужно проводить лежа и стоя при натуживании больного и при полном расслаблении брюшной стены.

При жалобах больного на боли в животе и диспепсические расстройства нужно исключить у него язвенную заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, аппендицит способами неспециализированного и особого изучения.

Грыжи белой линии живота оперируют методом Сапежко – Льяконова. Разрез кожи над грыжевым выпячиванием выполняют и продольном либо поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его простым методом. Грыжевое кольцо рассекают по белой линии и создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении, накладывая сначала 2 – 4 П-образных шва, как при методе Мейо. Край свободного лоскута апоневроза подшивают узловыми швами к передней стенке влагалища прямой мускулы живота. Швы на кожу.

Обстоятельства повторений грыж белой линии живота:

1) заживление послеоперационной раны вторичным натяжением благодаря ее инфицирования;

2) дряблость тканей либо их рубцовые трансформации в области грыжи;

3) чрезмерная физическая нагрузка, особенно в раннем послеоперационном периоде;

4) технические ошибки на протяжении операции.

Соответственно месту своевременного вмешательства послеоперационные грыжи смогут быть разной локализации. Значительно чаще они образуются при своевременном доступе по белой линии живота. У мужчин они появляются по окончании операций на желудке, у дам – по окончании операций на органах малого таза. Послеоперационные грыжи смогут появиться по окончании аппендэктомии, холецистэктомии и других своевременных вмешательств, особенно в случае если в туловище ставились тампоны.

В. М. Войленко различает три формы послеоперационных грыж:

1) полушаровидную, с широким основанием и широкими грыжевыми воротами;

2) сплющенную спереди назад благодаря спаек, соединяющих стены грыжевого мешка и внутренности;

3) обычную, с узкой шейкой и расширенным дном.

Громадные послеоперационные грыжи лучше оперировать под наркозом, используя релаксанты, маленькие – под местным обезболиванием.

Послеоперационные грыжи оперируют следующим образом:

1) кожу разрезают в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца, который иссекают;

2) освобождают апоневроз от жировой клетчатки;

3) рассекают грыжевой мешок и выполняют ревизию брюшной полости;

4) отсекают целый грыжевой мешок;

5) выполняют пластику грыжевых ворот.

Все методы пластики В. М. Войленко делит на три группы:

3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, аллопластика и др.).

При апоневротической пластике для закрытия недостатка в брюшной стенке выполняют простое ушивание краев апоневроза, соединив их методом удваивания, и подшивают к краям недостатка один либо два лоскута, выкроенных из апоневроза. Наиболее распространенные методы апоневротической пластики – способы А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампионера, Генриха, Бреннера.

Вздутие живота у женщин

При мышечно-апоневротической пластике для закрытия грыжевых ворот применяют апоневроз вместе с мышцами. К данной группе пластики относят методы В. П. Вознесенского, К М Сапежко, А. А. Троицкого, и И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и метод И. В. Габая.

В практике наиболее распространен метод Вознесенского, который пребывает в следующем:

1) делают срединный разрез с иссечением послеоперационного рубца;

2) вскрывают брюшную полость;

3) левую и правую прямые мускулы живота на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины и после этого поочередно завязывают их, начиная с верхнего угла раны;

4) второй ряд накладывают более поверхностно, захватывая прямые мускулы;

5) избыток брюшины и апоневроза иссекают, их края сшивают непрерывным шелковым швом; накладывают швы на кожу.

Больных с послеоперационными грыжами нужно шепетильно готовить к операции. За два дня до нее дают слабительное, после этого назначают очистительные клизмы. В послеоперационном периоде запрещают раннее вставание, швы снимают на 10 – 12-й сутки.

Редкие формы грыж

К редким формам грыж направляться отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др.

Грыжа мечевидного отростка видится редко. Основные симптомы – боль в области мечевидного отростка, наличие там же выпячивания, по окончании вправления которого удается прощупать отверстие.

Лечение – удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка.

Боковая грыжа живота может появиться в области прямой мускулы живота, по спигелиевой линии в мышечной части брюшной стены, а благодаря травмы – в любом месте брюшной стены. При недоразвитии какой-либо из мышц брюшной стены появляются врожденные грыжи живота, каковые смогут проявляться клинически в любом возрасте.

Различают три вида боковых грыж живота. грыжи влагалища прямой мускулы, грыжи спигелиевой линии, грыжи от остановки развития брюшной стены.

Грыжи влагалища прямой мускулы чаще видятся в нижней части живота, где нет заднего листка влагалища, и при травматических разрывах прямой мускулы.

Грыжи спигелиевой линии смогут быть подкожными, интерпициальными и преперитонеальными. Такие грыжи локализуются по линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, но время от времени они находятся ниже либо выше

Основные симптомы боковой грыжи живота – боль и грыжевое выпячивание разных размеров в зависимости от ширины грыжевых ворот.

Лечение боковых грыж живота лишь своевременное. При маленьких грыжах по окончании удаления грыжевого мешка грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косые мускулы, и на апоневроз наружной косой мускулы. При грыжах громадных размеров используют пластические методы.

Поясничная грыжа – грыжевое выпячивание на задней и боковой стенках живота, выходящее через разные щели и промежутки между мышцами и отдельными костями поясничной области.

Поясничные грыжи выходят через такие анатомические образования, как треугольник Пти промежуток Гринфельта – Лесгафта и апоневротические щели. Наиболее нередким содержимым грыжевого мешка есть узкая кишка и сальник. Основной симптом – повышение грыж при физической нагрузке. К осложнениям поясничной грыжи относится ее ущемление. Радикальный способ лечения – своевременный.

Запирательная грыжа появляется через запирательный канал, проходящий под лобковой костью, и видится в основном у дам пожилого возраста. Симптоматика их возможно самой разнообразной. Лечение запирательных грыж лишь своевременное. Операцию выполняют бедренным методом, посредством лапаротомий либо комбинированным методом.

Седалищная грыжа выходит на заднюю поверхность таза через громадное либо малое седалищное отверстие, видится в основном у пожилых дам с широким тазом и громадными размерами седалищных отверстий. Различают три вида седалищных грыж, выходящих над грушевидной мышцей, под грушевидной мышцей и через малое седалищное отверстие.

Лечение седалищных грыж лишь своевременное. Техника операций очень разнообразна и зависит от подхода к грыжевым воротам.

Наиболее нередким осложнением седалищной грыжи есть ее ущемление. Ущемленную седалищную грыжу советуют оперировать комбинированным методом, начиная с лапаротомии, а при рассечении грыжевых ворот направляться не забывать о возможности ранения ягодичных сосудов.

Диафрагмальная грыжа – выхождение брюшных органов в грудную полость через физиологическое либо патологическое отверстие в диафрагме врожденного либо травматического происхождения. Наряду с этим возможно сказать о грыжевых воротах и грыжевом содержимом, но грыжевой мешок большей частью отсутствует.

Диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические. Фактор травмы имеет громадное значение в развитии заболевания, определяет тип грыжи, диагностику и прогноз.

Нетравматические грыжи находятся в определенных обычных местах – в пищеводном отверстии, отверстии Бохдалека, щели Ларрея, куполе диафрагмы.

По клиническому течению травматические диафрагмальные грыжи делят на острые и хронические.

Симптоматика диафрагмальных грыж связана с нарушением функции как переместившихся органов брюшной полости, так и сдавленных органов грудной полости. Так, при диафрагмальной грыже смогут наблюдаться расстройства со стороны пищеварительного тракта, нарушения дыхания и кровообращения, и диафрагмальные симптомы.

Рентгенологический способ изучения есть основным при диагностике диафрагмальных грыж. Он позволяет установить, какие конкретно органы вышли из брюшной полости, где находится грыжевое отверстие и какова его величина, имеются ли сращения вышедших органов в грыжевых воротах и с органами грудной полости.

Наиболее тяжелое осложнение диафрагмальной грыжи – ущемление, которое может наступить в тот же час по окончании повреждения и образования грыжи, но чаще начинается существенно позднее, через 2 – 3 а также 10 – 15 лет.

Наличие диафрагмальной грыжи есть полным показанием к операции. Ее возможно оперировать методом торакотомии, лапаротомии либо комбинированным методом.

К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, воспаление.

Ущемленная грыжа. Под ущемлением грыжи знают неожиданное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. В большинстве случаев оно наступает при большом напряжении брюшного пресса (по окончании поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.).

При ущемлении в грыже любого органа постоянно нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа появляются и неспециализированные явления.

Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое в один момент.

При эластическом ущемлении увеличивается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и неожиданного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце по окончании нормализации внутрибрюшного давления.

При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки складывается из жидких масс с примесью газов, реже – из жёстких. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.

Патологические трансформации в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.

При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стены на месте сдавления. Благодаря застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки существенно растягивается, питание его стены нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в следствии чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стены, так и в просвет кишки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и затрудняет циркуляцию крови.

Посильнее, чем в приводящем отделе, выражены трансформации в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более податливых вен образуется венозный стаз, и кишка принимает синюшную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотевает плазма, увеличивая количество петли. В следствии нарастающего отека сдавление сосудов брыжейки улучшается, всецело нарушая питание кишечной стены, которая омертвевает. Сосуды брыжейки сейчас смогут быть тромбированы на большом протяжении.

Значительно чаще ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, крайне редко оно может наступить у лиц, ранее не подмечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появляется сильная боль, в некоторых случаях она приводит к шоку. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, довольно часто сопровождается рвотой рефлекторного характера.

При объективном осмотре анатомического размещения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, поскольку в грыжевом мешке находится грыжевая вода.

Наиболее тяжело диагностировать пристеночные ущемления, поскольку они смогут не нарушать продвижения содержимого по кишечнику, к тому же пристеночное ущемление время от времени не дает громадного грыжевого выпячивания.

Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, потому, что оно может стать мнимым. Наряду с этим вероятны следующие варианты:

1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;

2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство;

3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в туловище;

4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке.

Во всех этих вариантах грыжевого выпячивания не отмечается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.

Нужно иметь в виду и ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее поменянной.

Больных с ущемленными наружными грыжами живота направляться безотлагательно оперировать.

При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия:

1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, поскольку ущемленные внутренности без ревизии смогут легко ускользнуть в туловище;

2) при подозрении на возможность омертвения ущемленных участков кишечника нужно проводить ревизию данных участков методом обратного их выведения из брюшной полости;

3) при неосуществимости выведения кишечника из брюшной полости продемонстрирована лапаротомия, при которой в один момент узнается и наличие ретроградного ущемления;

Вздутие живота у женщин

4) особенное внимание нужно уделять рассечению ущемляющего кольца и точно воображать себе размещение прилегающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.

В случае если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, после этого выполняют пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные границы резецируемой нежизнеспособной узкой кишки: 40 см приводящей петли и 20 см – отводящей.

По окончании операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим доктором. Наряду с этим учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и темперамент своевременного вмешательства.

Копростаз. При невправимых грыжах в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, отмечается копростаз (каловый застой).

Воспаление грыжи появляется остро, сопровождается резкими болями, рвотой, увеличением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. Лечение – срочная операция.

При флегмоне грыжевого мешка нужно произвести лапаротомию далеко от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению отключённые петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Завершив операцию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют.

Статьи по теме