Острый панкреатит лечение



В. И. Филин, А. Д. Толстой
Энциклопедия боли

Острый панкреатит - весьма страшное заболевание, в базе которого лежит полное либо частичное самопереваривание (некроз) поджелудочной железы.

В поджелудочной железе вырабатываются основные ферменты, всецело расщепляющие белки, жиры и углеводы пищи. В норме в железе эти ферменты будут в неактивном состоянии, а активируются лишь, попав в просвет кишки; наряду с этим катализаторами (активаторами) панкреатических ферментов помогают желчь и кишечный сок.

При остром панкреатите благодаря тех либо иных обстоятельств происходит активация ферментов в самой поджелудочной железе. Они-то и повреждают тканевые структуры органа. К формированию острого панкреатита ведут такие патологические процессы, как перевозбуждение секреции железы, расстройства оттока панкреатического сока, и изменение его химических свойств (увеличение вязкости). В зависимости от наличия и сочетания тех либо иных факторов доктора следующим образом подразделяют острые панкреатиты по их происхождению:

1) панкреатит пищевого и алкогольного происхождения ; по большей части в данной группе действует фактор перевозбуждения секреции; частично при сильной алкогольной нагрузке - фактор увеличения вязкости панкреатического сока, вызванного алкоголем; в основном видится у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;

Острый панкреатит лечение

2) билиарный, т. е. связанный с болезнями желчевыводящих дорог, панкреатит - большая часть случаев связано с желчнокаменной заболеванием; в базе лежит фактор закупорки протоков с нарушением оттока панкреатического сока и последующей активацией ферментов желчью; видятся сочетанные формы заболевания (острый холецисто- и холангиопанкреатит - сочетания с острым холециститом либо холангитом); отмечается в основном у дам, в любом возрасте;

3) гастрогенный панкреатит - начинается на почве хронических болезней желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, язва. дивертикул и др.), сочетании факторов - гиперсекреция при язвах, нарушение оттока сока при дивертикулах, иногда-прямое повреждение поджелудочной железы при пенетрирующих язвах; пара чаще видится у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;

4) панкреатит сосудистого (ишемического) происхождения ; в базе лежит ухудшение кровоснабжения поджелудочной железы при атеросклерозе, артериальной гипертензии, аневризмах аорты и т. п.; отмечается в пожилом и старческом возрасте;

5) инфекционный панкреатит - появляется при поражении поджелудочной железы микробными и вирусными ядами при некоторых заразах - гепатите, сыпном тифе, паротите (свинке); чаще поражаются юные люди либо дети (паротит);

6) токсико-аллергический панкреатит - вызывается немикробными ядами (токсинами) с участием фактора аллергии; отмечается при действии солей тяжелых металлов, органических веществ (краски, растворители и т. п.), некоторых лекарств (гормоны, противоопухолевые препараты) и др.; может видеться в любом возрасте;

7) панкреатиты при врожденном патологическом состоянии поджелудочной железы (узкие протоки, неправильное размещение и т. п.), и при болезнях щитовидной и паращитовидных желез; сюда же относится панкреатит при муковисцидозе - заболевании, для которого характерна повышенная вязкость соков организма, а также и панкреатического; видится в детском и молодом возрасте;

8) травматический и послеоперационный панкреатит - связаны как с яркой механической травмой поджелудочной железы, так и с сопутствующими событиями (острой кровопотерей и шоком при множественных повреждениях, их осложнениями, операционным стрессом, действием наркоза и т. п.); близки к данной группе острые панкреатиты при отравлениях, у обожженных и т. д.

Независимо от происхождения, острый панкреатит начинается однотипно. В самопереваривании железы участвует комплект агрессивных ферментов, расщепляющих белки (трипсин, химотрипсин, пептидазы), жиры (липаза и фосфолипаза) и углеводы (амилаза). Их воздействие сначала проявляется отеком, при котором ткань органа распухает - отечный панкреатит. При нетяжелых формах этим все и ограничивается, при лечении отек проходит без важных последствий. При более серьёзных формах прогрессирующий отек ведет к сдавлению питающих орган сосудов и образованию очагов некроза - некротический панкреатит. Количество некроза возможно маленьким при среднетяжелой форме (мелкоочаговый некроз), большим при тяжелой (крупноочаговый Некроз) и тотальным при так называемых быстрых, смертельных формах, в то время, когда омертвевает вся либо практически вся поджелудочная железа.

Так, будущее больного с острым панкреатитом во многом определяется объемом некроза поджелудочной железы. Наряду с этим чаще всего видятся легкие формы; чем тяжелее панкреатит, тем реже он видится. Исходя из этого неспециализированная летальность наряду с этим заболевании всего 4-5%, но число случаев серьёзных форм с течением времени не значительно уменьшается, поскольку заболеваемость панкреатитом растет. Раньше, в начале века, умирали фактически все больные с некрозом поджелудочной железы; сейчас, в конце века, умирают приблизительно добрая половина таких больных. Дабы добиться этого, используется сверхинтенсивное и дорогое лечение, разработка которого к настоящему времени еще не закончена.

Патологический процесс при остром панкреатите имеет различное содержание в различные сроки от начала заболевания.

Вследствие этого выделяют 4 периода болезни:

1) ранний, либо ферментативный; отек и некроз железы первично вызваны активацией ферментов; длится первые 5-7 дней; процесс при серьёзных формах сопровождается поражением не только самой поджелудочной железы, но и окружающих железу органов, брюшины (перитонит), вместе с тем всасыванием в кровь ферментов и продуктов распада тканей, т. е. интоксикацией (отравлением организма); при тяжелой степени ферментной интоксикации отмечается множественное поражение органов - сердца, легких, почек, головного мозга; смерть больных с быстрым панкреатитом и половины больных группы В отмечается как раз в эти сроки;

2) реактивный период; в случае если организм справляется с ферментной интоксикацией, то при наличии очагов некроза наступает реакция окружающих тканей на них; основной процесс - панкреатический инфильтрат (прощупываемый конгломерат в зоне поджелудочной железы); основной симптом - лихорадка (вызвана продуктами рассасывания некроза); основные осложнения - со стороны желудка (острые язвы) из желчевыводящих дорог (желтуха вызвана сдавлением протоков); период длится с 7-го по 10-14-й сутки, т. е. во вторую неделю заболевания; чем тяжелее панкреатит, тем данный период стремительнее заканчивается и переходит в следующую фазу;

3) период гнойных осложнений - с 10-14-го дня от начала заболевания; очаги некроза подвергаются инфицированию и нагноению, наряду с этим мертвые ткани отделяются от живых с образованием секвестров; процесс сопровождается гнойной интоксикацией, как при любых острых воспалениях; нагноение захватывает не только и не столько саму железу, но и окружающую орган жировую ткань; образуются гнойники и флегмоны, сперва около поджелудочной железы, а позже - гнойные затеки в отделенные от железы отделы живота; гной может прорваться в плевральные полости, в туловище; гной разъедает кровеносные сосуды, вызывая труднооста-новимые внутренние кровотечения; он может повредить и стены желудка и кишечника с образованием свищей; наконец, в этом периоде отмечается и общее заражение крови - сепсис;



4) в случае если лечение прошло удачно, то наступает период финалов острого панкреатита ; при легких формах восстановление происходит быстро (2-3 недели) и без осложнений; среднетяжелые формы восстанавливаются вместе с рассасыванием инфильтрата (1-2 месяца); наряду с этим в половине случаев финалом для того чтобы острого панкреатита есть переход в хронический панкреатит; серьёзные формы при восстановлении проходят фазу истощения со понижением иммунитета и ухудшением заживления тканей; в данной фазе отмечается выпадение волос, сопутствующие инфекции (мочевых дорог, легких), пролежни, тромбофлебиты, расстройства психики (астения, депрессия) и т. п.; в случае если все обходится хорошо, то финалами тяжелого острого панкреатита являются или киста поджелудочной железы, или хронический панкреатит; к норме поджелудочная железа уже не приходит ни при каких обстоятельствах.

Больные с острым панкреатитом нуждаются в срочной госпитализации, срочном больничном обследовании и лечении.

Симптомы острого панкреатита.

Острый панкреатит начинается с панкреатической колики. Отметим, что в начале заболевания наблюдаются весьма сильные опоясывающие боли в верхних отделах живота (подложечная область и подреберья) и иррадиацией в обе лопатки либо в левую ключицу, в задние отделы левых нижних ребер. Безболевые формы острого панкреатита фактически не видятся. Продолжительность сильных болей -1-3 дня; боли неспешно уменьшаются и становятся тупыми, ноющими; держатся около недели.

Серьёзным симптомом острого панкреатита есть рвота, причем вторичная, мучительная, не приносящая облегчения. Рвота отмечается как в начале заболевания, в фазе колики, так и при развитии осложнений (при панкреатическом инфильтрате, острых язвах желудка, нагноении около железы).

При остром панкреатите фактически постоянно отмечается учащение пульса - тахикардия, вызванная интоксикацией. Наряду с этим при чистом панкреатите сначала температура тела обычная. Ранняя лихорадка отмечается только при сочетанных формах (острый холецистопанкреатит и холангиопанкреатит). При развитии осложнений (инфильтраты, гнойники и др.) температура тела увеличивается, приблизительно с 3-5-го дня болезни: выраженность лихорадки говорит о степени воспалительной реакции. При нагноении отмечается лихорадка с ознобами.

Сначала при осмотре живота у больного с острым панкреатитом отмечается его вздутие. Оно сочетается с задержкой стула и газов. При легких формах вздутие незначительно; имеется только болезненность в подложечной области и левом подреберье. При среднетяжелых и серьёзных формах доктором определяются (50% случаев) показатели перитонита.

На 5-й сутки и позднее в подложечной области может определяться малоболезненное образование - инфильтрат. Чаще всего определяется при среднетяжелых и серьёзных формах; при отечной - не видится. В эти сроки может развиваться и другое осложнение - оменто-бурсит (скопление жидкости около поджелудочной железы) в виде плотного, тугого мячика. Добрая половина таких оментобурситов рассасываются, четверть - делаются хроническими (переход в кисту), четверть - нагнаиваются и требуют операции.

При анализе крови сначала отмечаются показатели ее сгущения (вызваны тяжелыми потерями жидкости при панкреатите). Они проявляются в повышении концентрации гемоглобина (до 140-150 г/л), числа эритроцитов (до 4,5. 5,2 х 1012/л) и уменьшением СОЭ (до 1-3 мм/ч). В будущем эти показатели нормализуются и сменяются обычным воспалительным синдромом (лейкоцитоз, трансформации лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ), который наиболее выражен в периоде гнойных осложнений. При долгом и тяжелом нагноении падают концентрация гемоглобина и число эритроцитов (токсическая анемия). При сепсисе и гнойном истощении может падать лейкоцитоз и число лимфоцитов в крови (до 5-10%), что есть нехорошим показателем.

При анализе мочи трансформации появляются только при серьёзных формах и означают токсическое поражение почек. Понижается дневное количество мочи (норма - 1500 мл). В моче появляются белок, эритроциты, цилиндры, почечный эпителий. В острой фазе тяжелого панкреатита в моче находят сахар (это не свидетельствует подлинного диабета), время от времени, при желтухе - желчный пигмент (уробилин). Специфическим показателем острого панкреатита есть повышение активности амилазы мочи (диастазы) выше 160 мл/(мгс), но данный показатель определяется лишь в ферментативной стадии панкреатита.

Повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, трипсин, липаза) в ферментной стадии панкреатита более убедительно проявляется при биохимическом изучении крови. Чаще всего исследуют активность амилазы, которая в норме не должна быть больше 9 мг/(мл-с), либо 29 г/(л-ч), либо, по анализу в модификации Кинга - 200 усл. ед. О тяжести панкреатита свидетельствует не столько степень, сколько продолжительность увеличения активности амилазы в крови.

Как правило острого панкреатита отмечается временное повышение концентрации сахара крови выше 5,5 ммоль/л. Увеличение концентрации билирубина выше 20 мкмоль/л (желтуха) говорит или о поражении желчных дорог (сдавление, холангит), или о токсическом поражении печени; последнее чаще отмечается при тяжелом панкреатите.

Крайне важно выяснить концентрацию мочевины в крови - показатель функции почек (норма - до 9 ммоль/л). Короткое увеличение этого показателя отмечается у многих больных в первые дни заболевания; прогрессирующее повышение мочевины характерно для тяжелого панкреатита с поражением почек и в большинстве случаев говорит о недостаточном лечении: требует или замечательных реанимационных процедур, или операции .

Диагностика острого панкреатита

Диагностика острого панкреатита базируется на клинических и лабораторных показателях, но в различные периоды развития включает и такие способы, как ультразвуковое изучение (УЗИ), эндоскопию желудка и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопию -ФГДС); прокол брюшной стены с изучением жидкости при перитоните; лапароскопию с осмотром органов брюшной полости; разные рентгеновские изучения (легких, плевры, желудка, желчевыводящих дорог); компьютерную рентгеновскую либо ядерно-магнитную томографию (КТ) для поиска гнойников и т. д.

При остром тяжелом панкреатите крайне важно своевременно диагностировать осложнения и устранить их: это залог выздоровления.

Лечение острого панкреатита

Лечение острого панкреатита проводится в хирургическом отделении. Больных с серьёзными формами и с осложнениями панкреатита помещают в отделение реанимации. Дать универсальную схему лечения острого панкреатита нереально: на эту тему неизменно выпускаются новые монографии, журнальные статьи, методические советы и пр. Наряду с этим лечебные мероприятия весьма индивидуализированы: мельчайший их количество назначают больным с легким панкреатитом, громаднейший - с тяжелым и осложненным.

Возможно только в виде тезисов представить основные положения лечебной тактики при остром панкреатите:

1) основными лечебными задачами при остром панкреатите являются ограничения некротического процесса в поджелудочной железе и борьба с интоксикацией; к настоящему времени решение этих задач не завершено;

Острый панкреатит лечение

2) достижение основных лечебных задач осуществляется как консервативными, так и хирургическими способами. Наряду с этим в ранней (ферментной) стадии острого панкреатита более действенны щадящие способы детоксикации (очищения организма от ядов) - форсированный диурез (промывание через почки), кишечный и брюшной диализ (промывание кишечника и брюшной полости), плазмаферез и гемосорбция (прямая очистка крови); в стадии гнойных осложнений наиболее действенно хирургическое лечение;

3) чем раньше начать лечение острого панкреатита, тем лучше его результаты; это относится по большей части среднетяжелых и серьёзных форм заболевания, в то время как лечение легких его форм не есть значительной проблемой;

4) к чаще всего применяемым лекарственным препаратам при остром панкреатите относятся снижающие панкреатическую секрецию (атропин, платифиллин), антиферментные (контрикал, гордокс), тормозящие функцию поджелудочной железы (рибонуклеаза, фторурацил), гормоны пищеварительного тракта (даларгин, соматостатин), антибиотики и др.;

5) серьёзным лечебным причиной при всех формах острого панкреатита есть диета; сначала на 3-5 дней больным назначают голод, причем со 2-х дней - обильное питье щелочной дегазированной минеральной воды (1,5- 2 л в сутки); с 3-5-го дня разрешают жидкие каши; в будущем питание складывается из низкообъемной, но высококонцентрированной и щадящей пищи (нежирный творог, до 200 г/сут, сливки 10-20%-10-50 мл/сут, мед -до 50 г/сут, паровые котлеты); разрешают бананы (1-2 шт. в сутки), йогурт, некрепкий бульон, нежирную отварную рыбу (судак и т. п.), не острый сыр, булку с маслом; исключаются сырые овощи, крепкий бульон, все острое, пряное и жареное; крепкий кофе, колбаса, яйца, цельное молоко и кислый кефир; непременно запрещается алкоголь.

По окончании выписки нужно соблюдение аналогичной диеты в течение от 3 месяцев (легкие формы) до 1 года (тяжелый панкреатит).

Лечение по окончании выписки преследует цель профилактики повторений острого панкреатита.

Консультация гастроэнтеролога онлайн - гастроэнтеролог ответит на каждые Ваши вопросы о панкреатите и других болезнях поджелудочной железы - их симптомах и лечении.

Статьи по теме